Loi de financement de la sécurité sociale 2025

Loi de financement de la sécurité sociale 2025

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Un nouveau défi pour la santé en France ! 

Nos métiers et les demandes associées ne cessent d’évoluer en raison de la rapidité des  transformations et l’évolution de nombreux  facteurs influents comme : le développement de nouveaux usages autour de nous, les technologies croissantes, les tendances plus ou moins fugaces, les réglementations mouvantes et de plus en plus contraignantes  et bien d’autres encore. La vision offerte et portée par le digital évolue rapidement et il est parfois difficile de s’y retrouver.

Tout cela pouvant amener à une forte confusion à savoir : Que faut-il faire ? A quel moment ? Dans quel but ?

Depuis la crise sanitaire, le marché de l’assurance complémentaire santé en France a connu des transformations significatives, marquées par des changements dans les comportements des assurés, des variations dans les dépenses de santé, et une évolution des offres des assureurs.

Après une période de renoncement aux soins non urgents durant le confinement, un regain d’intérêt pour ces derniers a été observé. La réforme 100% Santé, qui vise à limiter le reste à charge pour les soins dentaires, auditifs et ophtalmologiques, a été un levier permettant de renforcer le rôle des complémentaires santé et faciliter l’accès aux soins.

Toutefois, malgré les différentes réformes mise en place depuis 2020, le déficit des dépenses de la sécurité sociale continue à se creuser.

Dans la continuité de ce défi de régulation et de maitrise des dépenses en santé, le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2025 vise à réaliser des économies sur l’assurance maladie. En conséquence, le rôle des complémentaires santé sera de plus en plus renforcé.

Dans ce contexte évolutif très important pour les OCAM (Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie), nous examinerons l’impact de ces mesures ainsi que les enjeux techniques et stratégiques à anticiper par les assureurs pour y faire face.


Le projet et ses directives clés : Ce qu’il faut savoir !

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2025, présenté à l’Assemblée Nationale en octobre 2024, contient plusieurs mesures visant à réformer et renforcer le financement de la sécurité sociale en France. Parmi les grandes priorités, le PLFSS 2025 se concentre sur la maîtrise des dépenses de santé tout en poursuivant la modernisation des soins.

Un des points clés concerne l’ajustement de l’ONDAM (objectif national des dépenses d’assurance maladie), qui évolue de +2,8% (contre +3,3% en 2024) pour atteindre près de 264 Md€ en 2025. Cette révision vise à tenir compte des augmentations des soins de ville, notamment des indemnités journalières et des honoraires des médecins spécialistes​.

L’Assurance maladie devra réaliser près de 4 milliards d’euros d’économies, réparties sur plusieurs mesures :

  • Réduction des prix des médicaments et des dispositifs médicaux, avec une économie attendue de 1,2 milliard d’euros.
  • Limitation des indemnités journalières pour arrêts maladie, avec une économie de 600 millions d’euros, souvent compensée par les employeurs.
  • Réduction de la prise en charge des consultations médicales par l’Assurance maladie, ce qui augmentera la contribution des complémentaires santé, avec une économie de 1,1 milliard d’euros​.
  • Plafonnement des rémunérations des intérimaires paramédicaux, afin de réduire les coûts dans les hôpitaux et établissements médico-sociaux.
  • Poursuite de la lutte contre la fraude pour réaliser des économies supplémentaires.

Le texte prévoit également des ajustements sur le recouvrement des cotisations sociales, notamment dans le secteur agricole et rural, avec des modifications dans le calcul des cotisations afin de les aligner sur les autres régimes de sécurité sociale​.

Par ailleurs, il inclut des mesures de soutien au système de santé, comme la régulation des coûts des médicaments et le renforcement de la prévention et des soins de proximité.

Ces mesures s’inscrivent dans la continuité du désengagement de la sécurité sociale déjà amorcé en 2023 et 2024.


Quels seront les impacts incontournables pour les assureurs ?

La réponse aux nouvelles exigences du PLFSS 2025 pose des défis significatifs pour le secteur de l’assurance complémentaire santé, nécessitant une adaptation rapide et stratégique pour garantir la pérennité et l’efficacité des services offerts.

Les organismes complémentaires doivent inclure dans leurs tarifications non seulement les impacts estimés des nouvelles réglementations mais aussi les enjeux techniques qui les accompagnent.

Voici quelques impacts et actions que les organismes d’assurance complémentaire santé peuvent envisager pour s’adapter aux changements proposés par le PLFSS 2025.


Payer le reste à charge sur les soins désormais partiellement remboursés par la sécurité sociale :

Le PLFSS prévoit un transfert d’une partie des remboursements des consultations médicales de l’Assurance maladie vers les complémentaires santé. Cela signifie que ces dernières devront absorber une part plus importante des coûts, ce qui pourrait potentiellement augmenter les primes pour les assurés. Elles devront donc réfléchir à des moyens d’optimiser leurs coûts tout en maintenant un bon niveau de service​.

Par contre, si les assureurs choisissent de ne pas couvrir ces nouveaux restes à charge, cela pourrait les exposer à des critiques ou à une perte de clients étant donné que les assurés devront payer de leur poche rendant l’accès à certains soins plus difficile.

Ils pourraient par ailleurs intégrer ces nouvelles garanties en option. Les assurés pourraient ainsi choisir un contrat avec des options spécifiques pour couvrir le reste à charge lié aux consultations médicales ou autres services de santé, comme les soins chez les sage-femmes. Cela permettrait aux OCAM de proposer des formules de contrats diversifiées, adaptées aux préférences et aux moyens financiers des assurés.

La décision des OCAM de couvrir ce reste à charge ou non dépendra de leur stratégie commerciale et de la manière dont elles souhaitent équilibrer la compétitivité de leurs contrats avec la nécessité de maîtriser leurs coûts.


Innover sur les services offerts :

Pour rester compétitifs, les organismes complémentaires pourraient développer des offres plus attractives, comme des services de prévention ou des consultations en télémédecine, afin d’attirer de nouveaux adhérents, de fidéliser ceux existants et de maitriser les coûts à long terme.

En effet, la création de programmes de prévention intégrés aux contrats permettrait de détecter les problèmes de santé avant qu’ils ne deviennent graves, et de retarder l’apparition des maladies chroniques ce qui peut réduire le recours à des soins coûteux.

Par ailleurs, en intégrant des campagnes de vaccination, des bilans de santé réguliers, et des programmes d’accompagnement pour adopter une meilleure hygiène de vie, les OCAM encouragent un comportement proactif chez les assurés. Une population en meilleure santé entraîne moins de recours aux soins intensifs, contribuant à stabiliser les dépenses globales de santé sur le long terme.

Et pour finir, en proposant des programmes de prévention, les OCAM peuvent améliorer leur image en se positionnant comme des acteurs engagés pour le bien-être et la prévention plutôt que comme de simples payeurs.


Communication proactive :

Les assureurs doivent informer leurs adhérents des changements à venir et des impacts possibles sur leurs couvertures, afin de préparer le terrain et de maintenir la confiance des assurés​. Ces nouvelles réglementations peuvent créer un sentiment négatif chez les assurés d’autant plus qu’ils verront sans doute les primes à payer augmenter. De ce fait, les organismes d’assurance complémentaire doivent élaborer une stratégie de communication transparente pour expliquer les impacts du PLFSS sur les tarifs et les garanties.


Utilisation des nouvelles technique IA :

Aujourd’hui l’intelligence artificielle prend une place considérable dans le quotidien des assureurs notamment dans la lutte contre la fraude mais aussi dans la gestion des prestations qui demeure un enjeu majeur.

En effet, l’une des principales applications de l’IA dans le secteur de l’assurance est la détection de la fraude. Les assureurs utilisent des algorithmes d’apprentissage automatique pour analyser des millions de données en temps réel, permettant ainsi de repérer des schémas frauduleux qui pourraient échapper à une analyse humaine classique.

S’ajoute à cela, une meilleure gestion des demandes de remboursements ou des sinistres en réduisant le délai de traitement et les erreurs humaines tout en protégeant les données privées des assurés.

De plus, l’automatisation de certaines tâches d’analyse de données, améliorerait la réactivité face aux changements.


Collaboration avec l’Assurance maladie :

Les complémentaires santé devront renforcer leur coopération avec l’Assurance maladie pour gérer efficacement la transition des remboursements et éviter une dégradation de l’accès aux soins pour les patients​.

En effet, des plateformes numériques partagées permettant l’échange sécurisé de données entre l’Assurance maladie et les OCAM pourraient rendre les démarches plus transparentes. Ces dernières permettront d’obtenir des informations actualisées et plus précises sur l’évolution des coûts, les besoins en soins, et les politiques de remboursement.


Backtesting des prévisions :

Une première étape essentielle consiste à examiner de manière rétrospective les écarts entre les prévisions actuarielles passées et les dérives réelles observées en 2023, 2024 et au début de 2025. A l’issue d’une analyse approfondie, cela permettrait d’identifier les causes des déviations, notamment :

  • Évolutions de la fréquence des sinistres : changements dans l’utilisation des services de santé.
  • Coûts moyens des soins : augmentation des prix des médicaments et dispositifs médicaux.
  • Impact des réformes réglementaires : nouvelles règles de remboursement par l’Assurance Maladie ou modifications des taux de prise en charge par les OCAM.
  • Évolution de la population assurée : vieillissement de la population, changements socio-économiques impactant la consommation de soins.


Mise à jour des prévisions pour 2025, 2026 et 2027 :

En s’appuyant sur les analyses issues du Backtesting, il est nécessaire de mettre à jour les prévisions d’évolution des prestations pour prendre en compte les impacts économiques, sociaux et réglementaires constatés du PLFSS 2025.

Cela permettra de renforcer la prudence des prévisions en évitant les erreurs de provisionnement. En effet, un sous-provisionnement pourrait entraîner un déséquilibre financier, alors qu’un sur provisionnement pourrait augmenter les tarifs des contrats, compromettant la compétitivité des OCAM sur le marché.


Réalisation de stress tests : 

Pour évaluer leur résilience face aux changements réglementaires et face aux incertitudes financières, les OCAM peuvent avoir recours à des stress tests.

En effet, ils permettent d’anticiper des scénarios défavorables comme les impacts d’une augmentation des coûts des soins ou n’importe quel autre scénario pouvant impacter la solvabilité de l’assureur.

En testant la robustesse des réserves techniques par rapport à des scénarios extrêmes, les OCAM peuvent s’assurer qu’ils disposent des fonds nécessaires pour faire face à leurs engagements et identifier leurs points de vulnérabilité.

Cette étape renforce leur gestion des risques et facilite la prise de décision quant à l’élaboration d’un plan d’action en réponse aux mesures du PLFSS 2025.


Définition d’une stratégie à mettre en place pour les exercices à venir :

A la suite des étapes précédentes, la revue de la politique de souscription et des objectifs de résultat technique est importante pour la réussite des exercices à venir.

Un suivi régulier des indicateurs ci-dessus ainsi que le suivi des résiliations est primordial pour que les estimations des engagements se rapprochent le plus possible de la réalité et pour piloter au plus juste le résultat.

Par ailleurs, les assureurs doivent poursuivre leurs efforts de maitrise de leurs charges et des chargements (accompagnant la hausse des tarifs) dans le but d’équilibrer le résultat de gestion.


Conclusion : Vers un nouvel élan pour les OCAM !

En résumé, le PLFSS 2025 impose des contraintes financières supplémentaires aux organismes complémentaires de santé tout en créant des opportunités pour élargir leur offre de services.

Si certaines mesures visent à alléger la pression sur le système public, elles risquent d’augmenter les coûts pour les assureurs privés, ce qui pourrait se traduire par des hausses de primes pour les assurés ou une restructuration des offres pour mieux s’adapter à ce nouveau cadre tout deux nécessitant un suivi technique régulier tout au long de l’année.

En conséquence, il pourrait engendrer des défis considérables pour les complémentaires santé, notamment en termes de viabilité économique et d’accès aux soins pour les assurés. Les ajustements nécessaires en réponse à ces changements législatifs seront cruciaux pour garantir la pérennité du système de santé français.

UN ARTICLE RÉDIGÉ PAR…

Asma Ben Boukhatem

Consultante sénior

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